Berlínský dotazník

BERLÍNSKÝ DOTAZNÍK

Výška:

Váha:

Věk:

Pohlaví: Muž/Žena

KATEGORIE 1

1. Chrápete?

a) Ano

b) Ne

c) Nevím

Jestliže chrápete?

2. Vaše chrápání je

a) Lehce hlasitější než dýchání

b) Stejně hlasité jako mluvení

c) Hlasitější než mluvení

d) Velmi hlasité, může být slyšet ve vedlejší místnosti

3. Jak často chrápete?

a) Téměř každý den

b) 3–4× týdně

c) 1–2× týdně

d) 1–2× měsíčně

e) Nikdy nebo téměř nikdy

4. Obtěžovalo někdy Vaše chrápání jiné lidi?

a) Ano

b) Ne

5. Všiml si někdo, že byste přestal/a na nějakou dobu dýchat v průběhu spánku?

a) Téměř každý den

b) 3–4× týdně

c) 1–2× týdně

d) 1–2× měsíčně

e) Nikdy nebo téměř nikdy

KATEGORIE 2

6. Jak často cítíte únavu po probuzení?

a) Téměř každý den

b) 3–4× týdně

c) 1–2× týdně

d) 1–2× měsíčně

e) Nikdy nebo téměř nikdy

7. Cítíte únavu nebo vyčerpanost během dne?

a) Téměř každý den

b) 3–4× týdně

c) 1–2× týdně

d) 1–2× měsíčně

e) Nikdy nebo téměř nikdy

8. Usínal/a jste nebo usnul/a jste někdy během řízení motorového vozidla?

a) Ano

b) Ne

Jestliže ano:

9. Jak často se to děje?

a) Téměř každý den

b) 3–4× týdně

c) 1–2× týdně

d) 1–2× měsíčně

e) Nikdy nebo téměř nikdy

KATEGORIE 3

10. Máte nebo léčíte se s vysokým krevním tlakem ?

a) Ano

b) Ne

c) Nevím