rakovina plic

Rakovina plic je z 80-90 procent zapříčiněna kouřením cigaret.

20. století se stalo stoletím epidemie plicní rakoviny. Ještě počátkem století se v monografii o tomto onemocnění autor omlouval, že píše knihu o tak vzácném onemocnění, aby se již v 70. letech minulého století stal nejčastějším a nejčastěji smrtícím zhoubným nádorem u mužů celosvětově i u nás, a nejčastěji smrtícím nádorem i u žen v USA (kde kuřácká epidemie u žen a tudíž i nárůst počtu rakoviny plic u žen začaly nejdříve).

Současná hrubá incidence v ČR je 95 nových případů /100000 mužů ročně a 26 nových případů/100000 žen ročně, což v absolutních číslech znamená cca 4500 nových případů u mužů a 1500 nových případů u žen ročně . Poměr mužů k ženám se postupně i u nás vyrovnává (t.č. 3 : 1). Nárůst incidence u mužů trval do 70.let 20. století, kdy dosáhl plateau a v posledních letech mírně klesá, naopak u žen zatím každým rokem incidence stoupá bez známek oplošťování této křivky.


Etiologie, patogeneza a biologie

Etiologicky je hlavní příčinou rakoviny plic kouření. Je odpovědné asi za 90 % rakoviny plic u mužů a za 60 - 80 % rakoviny plic u žen. Nejnebezpečnějším je kouření cigaret, méně pak doutníků či dýmky. Kuřák kouřící 20 cigaret denně má asi 20x vyšší riziko vzniku rakoviny plic proti nekuřákovi. Dosáhne-li celkový počet vykouřených cigaret zhruba 150000 (což je 20 let takového kouření), pak je riziko enormní (zhruba každý 6. silný kuřák onemocní rakovinou plic), a po zanechání kouření klesá jen velmi pozvolna a riziku nekuřáka se vyrovná až asi za 20 - 25 let. Odhaduje se, že v blízké budoucnosti se asi polovina rakoviny plic bude vyskytovat právě u exkuřáků. Nejnebezpečnější je začít již v pubertě, kdy jsou plíce náchylnější k poškození a také se samozřejmě dříve dosáhne kritického množství vykouřených cigaret. Cigarety s nízkým obsahem nikotinu a dehtu neznamenají menší riziko, neboť kuřák podvědomě za účelem dosažení požadované hladiny nikotinu v krvi vdechuje kouř častěji a hlouběji a místo dehtu se do periferních částí plic dostávají nitrosaminy, odpovědné za vznik adenokarcinomu.

Cigaretový kouř obsahuje asi 50 kancerogenů, z nichž nejdůležitější jsou právě nitrosaminy a aromatické polycyklické uhlovodíky, obsažené v dehtu a odpovědné za vznik dlaždicobuněčné plicní rakoviny.

Nebezpečné je rovněž pasivní kouření, zvyšující riziko rakoviny plic asi 1,5 krát.

Z ostatních faktorů se na vzniku rakoviny plic podílí profesionální exposice asbestu, těžkým kovům (arsén, nikl, chrom), dále radioaktivita, zejména radon v místě (půdě či samotném stavebním materiálu) obydlí. Otázka znečištění ovzduší (velká města) a složení potravy (protektivní vliv vitamínů, hojnost ovoce a zeleniny) hrají rovněž, i když minoritní roli. Přesto, zvláště u pacientek-nekuřaček (nejčastěji s adenokarcinomem), kterých je v různých částech světa mezi 20-40 %, se jiné (a často neznámé) faktory než kouření musí uplatňovat.

Významnou roli jistě hraje genetická výbava ("jen" každý šestý kuřák onemocní rakovinou plic), tj., zejména vybavení enzymy, odpovědnými jednak za detoxikaci a metabolickou přeměnu tabákových kancerogenů, jednak za schopnost reparace poškozené DNA. Rovněž pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) mají vyšší risiko tohoto onemocnění.

Rakovina plic je mnohostupňový proces postupně vznikajících genetických změn, který trvá zhruba 5 až 10 let a k jejímu vzniku je třeba alterace asi 20 genů.


Příznaky, screening

Kolem 80 % rakoviny plic je diagnostikováno v pokročilých inoperabilních stadiích, z čehož plyne jednak špatná prognosa, jednak snaha o poznání prvních varovných příznaků a tím co nejčasnější diagnostiky, tak samozřejmě snaha o vyhledávání nejčasnějších forem rakoviny plic pomocí screeningu.

Záludnost rakoviny plic vyplývá právě z toho, že je dlouhou dobu asymptomatická (plíce nebolí, periferní tumor nepůsobí ani dušnost). Mezi nejčastější příznaky patří kašel, jehož zhoršení pacienti s chronickým kuřáckým kašlem často nevěnují patřičnou pozornost, dále hemoptýza, jež je již alarmujícím příznakem, a přestože nejčastější příčinou hemoptýzy jsou zánětlivá onemocnění, musí být vždy vyšetřena, včetně bronchoskopie, a to i u pacientů s normálním rtg nálezem, zvláště u kuřáků a opakuje-li se.

Dušnost je příznakem většinou pokročilejšího onemocnění, způsobená buď obturací větších dechových cest tumorem (zvláště u preexistující CHOPN) či pleurálním, event. perikardiálním výpotkem. Příčinou těžké dušnosti může být i postižení interlobulárních sept při karcinomatosní lymfangiopatii.

Rovněž bolest je příznakem pokročilejšího onemocnění a lokálně je způsobena přímým prorůstáním tumoru do parietální pleury (event. jen jejím podrážděním), případně do hrudní stěny a žeber.

Nejčastěji se poprvé onemocnění projeví "chřipkovými" příznaky s teplotami, s obrazem pneumonie na skiagramu hrudníku. Jedná se v tomto případě o poststenotickou pneumonii, a proto tam, kde se neresorbuje zcela, event. recidivuje na tomtéž místě, je nutno vždy pacienta vyšetřit bronchoskopicky, zvláště jedná-li se o kuřáka ve středním věku.

Prvním příznakem onemocnění může být i chrapot při parese n. laryngeus recurrens, většinou vlevo, způsobené útlakem tohoto nervu v mediastinu infiltrovanými zvětšenými uzlinami či přímo prorůstajícím tumorem.

Často se onemocnění manifestuje již od počátku příznaky metastatického postižení. Mohou to být jednak bolesti při metastázách do skeletu, vertigo, bolesti hlavy, zvracení, epileptiformní záchvaty, křeče, bezvědomí, diplopie, výpady zorného pole, změna psychiky - vše při postižení CNS, dále hubnutím, ikterem, bolestmi břicha při postižení jater.

Na onemocnění nás mohou upozornit i paraneoplastické příznaky, které jsou způsobeny buď produkcí různých hormonů (ACTH, bombesin, ADH, GRP) či cytokinů tumorem, většinou SCLC, nebo zkříženou reakcí protilátek s normálními tkáněmi, většinou nervovým systémem (rovněž nejčastěji u SCLC). Mezi paraneoplastické příznaky patří endokrinní a metabolické jako hyperkalcemie, Cushingův syndrom, gynekomastie, SIADH, dále kožní jako paličkovité prsty, hypertrofická osteoartropatie, dermatomyositida, acantosis nigricans, dále muskuloskeletální jako polymyositis a myopatie, neurologické jako Lambert-Eatonův syndrom, cerebelární degenerace, hematologické jako anemie, polycytémie, leukemoidní reakce, migrující tromboflebitidy, renální jako glomerulonefritis, nefrotický syndrom.

Klinicky závažné příznaky jsou:

Hyperkalcemie: je častým paraneoplastickým příznakem a je zapříčiněn obvykle produkcí parathyreoidního hormon-related peptidu (PTHrP), nejčastěji u epidermoidního karcinomu. Klinickými příznaky jsou slabost, únava, nechutenství, bolesti břicha,zácpa, polydipsie, polyurie, zmatenost. Léčba spočívá v infusní léčbě fysiologickým roztokem, aplikaci furosemidu, bifosfonátů či kalcitoninu.

SIADH (syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu) se vyznačuje především hyponatremií a vyskytuje se prakticky jen u SCLC. Klinicky se projeví otokem mozku, v časnějších fázích únavou , slabostí, nauseou a nechutenstvím. Léčba spočívá v omezení příjmu tekutin pod 1 l denně, aplikaci demeclocyklinu, případně aplikací fysiologického roztoku a kličkových diuretik.

Cushingův syndrom se vyskytuje rovněž nejčastěji u SCLC a vyznačuje se klasickým cushingoidním habitem, event. slabostí, hypertensí, hypokalemickou alkalosou, intolerancí glukosy.

Lambert-Eatonův myastenický syndrom se vyznačuje svalovou slabostí, hyporeflexií a dysfunkcí autonomního nervstva a vyskytuje se především u SCLC. Z ostatních paraneoplastických příznaků jsou snadno k rozpoznání paličkovité prsty a hypertrofická osteoartropatie, což je bolestivá proliferativní periostitida dlouhých kostí horních a dolních končetin. Příčina těchto změn není známá.

Pro rakovinu plic jsou dále typické dva syndromy, a to syndrom horní duté žíly a Claude-Bernard-Hornerovo trias a bolest ramene a paže u Pancoastova tumoru.

Syndrom horní duté žíly vzniká při útlaku této žíly v mediastinu uzlinami či tumorem a projeví se otokem hlavy, krku, event.i horních končetin a prsů (zpočátku jen otok víček po ránu). Součástí syndromu bývá i dušnost a, vzniká-li pomalu, i kolaterální oběh, projevující se rozšířenými vinutými žílami na prsou, event. i na břiše (v případě uzávěru HDŽ pod vústěním v.azygos- v tom případě je tok krve obrácený a směřuje do dolní duté žíly).

Tumor rostoucí ve vrcholu plíce (kupule pleury) často prorůstá do měkkých tkání, tj. nervově cévního svazku, projevující se pak silnými bolestmi ramene a paže (často imitující omartrosu či vertebrogenní onemocnění !!). Zároveň může být přítomna ptosa horního víčka, enoftalmus a miosa při postižení krčního sympatiku (C-B-H trias), spolu se ztrátou potivosti (anhidrosou) postižené poloviny obličeje.

Všechny uvedené příznaky nás upozorní již na pokročilejší onemocnění, v 80 % jde v době diagnosy o onemocnění lokálně pokročilé či metastatické, obojí s velmi špatnou prognosou. Proto je trvalá snaha rozpoznat onemocnění dříve, pokud je symptomatické. K tomu slouží obecně screening. V případě plicní rakoviny bohužel nebyl podán důkaz o efektivnosti screeningu pomocí pravidelných skiagramů hrudníku, event. cytologie sputa, a proto se rutinně neprovádí. V současnosti se zkoušejí nové metody, jako low-dose spiral CT k vyhledávání drobných periferních tumorů či autofluorescenční bronchoskopie k vyhledávání časných forem (event. ca in situ) intrabronchiálně.


Diagnostika rakoviny plic

Podrobně jsou jednotlivé metody popsány v kapitole o diagnostických metodách v pneumologii. Úkolem diagnostiky je určit, zda se jedná o rakovinu plic a rovněž určit histologický typ tumoru. Zároveň je třeba dle situace stanovit rozsah onemocnění (staging), neboť typ tumoru, rozsah tumoru a celkový stav pacienta (včetně věku, funkčních ventilačních hodnot, komorbidity) určují způsob léčby.

Základní zobrazovací metodou je skiagram hrudníku, vždy včetně bočního snímku. Na snímku se rakovina plic může jevit jako periferní (okrouhlá) léze (coin lesion), jako rozsáhlá infiltrace, nádor se může projevit nevzdušností laloku (atelaktáza) či celé plíce, jindy může být obraz pleurálního výpotku.Zmnožení intersticiální kresby může svědčit pro přítomnost karcinomatosní lymfangiopatie.

Nepostradatelnou metodou při přesném určení rozsahu onemocnění je výpočetní tomografie (CT) hrudníku, která jednak odhalí menší léze (3-5mm), jednak je rozhodující pro určení velikosti mediastinálních uzlin - jako kritérium pravděpodobné infiltrace je považována velikost 10mm v kratší ose.

Magnetická resonance (MRI) hrudníku nemá větší význam, používá se pouze při přesném určení prorůstání tumoru do měkkých tkání či orgánů mediastina a dále pak při určování metastatického postižení mozku a event. skeletu (páteře).

Sonografické vyšetření břicha je základní metodou stagingu, naproti scintigrafie skeletu je doporučována jen při bolestech, zvýšené ALP či zvýšeném kalciu v séru.

PET scan je vysoce sensitivní i specifickou metodou k vyloučení vzdálených metastáz, může pomoci i v určení suspektního postižení hilových a mediastinálních uzlin.

Pro určení morfologie je základní metodou bronchoskopie, je-li nádor umístěn periferně a endoskopický nález je normální, pak (není-li pacient indikován přímo k operaci) je indikována transparietální biopsie plic pod CT kontrolou, při přítomnosti zvětšených nadklíčkových či jiných periferních uzlin či přítomnosti podkožních metastáz je jednoduchým diagnostickým výkonem punkce útvaru na cytologické vyšetření. Rovněž cytologické vyšetření pleurálního výpotku může v případě maligního výpotku přinést rychlou diagnosu.

K nezbytným vyšetřením před případnou operací patří funkční vyšetření (spirometrie, bodypletysmografie), event. spiroergometrie a plicní scintigrafie k určení podílu jednotlivých částí plic na celkové ventilaci.

Určení rozsahu (staging) rakoviny plic.
Staging je nezbytný pro správné určení léčebného plánu. Stejně jako u ostatních nádorových onemocnění, stanoví se i zde pomocí systému T (tumor) N (uzliny - nodes) M (metastázy). Kombinací jednotlivých stupňů TNM je pak dáno stadium onemocnění

.

Léčba a prognosa rakoviny plic

Prognosa je dána především stadiem onemocnění a typem nádoru (NSCLC či SCLC).

Zvláštní formou jsou karcinomy z buněk typu slinných žláz (mukoepidermoidní karcinom a adenoidně cystický karcinom) a karcinoid, jejichž prognosa je odlišná.

Léčebně se uplatňuje chirurgická léčba,chemoterapie a ozařování, nově též biologická léčba či imunoterapie. Druh léčby je určen histologickým typem, rozsahem onemocnění, funkční kapacitou plic a celkovým stavem pacienta.

Pokroky v léčbě jsou pomalejší, ale jsou, a prognóza se postupně přece jen zlepšuje !

Podrobněji tíž viz :  http://www.caro-gard.cz/stranka/8/dokumenty/